Σύμφω­να με τον Κα­νο­νισμό 12(1) των πε­ρί Πο­λεο­δο­μίας και Χω­ρο­τα­ξίας (Πα­ρεκκλί­σεις) Κα­νο­νισμών, με την πα­ρού­σα γνωστο­ποιεί­ται ό­τι η­/ο [Όνο­μα Ε­πώ­νυ­μο Αι­τούντος / Όνο­μα Ε­ται­ρείας] προ­τί­θε­ται να υ­πο­βά­λει αί­τη­ση στον Ε­παρχια­κό Λει­τουργό του Τμή­μα­τος Πο­λεο­δο­μίας και Οι­κή­σεως [Ε­παρχία, π.χ. Λάρνα­κας / Λευ­κω­σίας] για τη χο­ρή­γη­ση πο­λεο­δο­μι­κής ά­δειας κα­τά πα­ρέκκλι­ση των προ­νοιών της [Σχέ­διο Α­νάπτυ­ξης, π.χ. Δή­λω­σης Πο­λι­τι­κής / Το­πι­κού Σχε­δίου], για την α­κό­λου­θη α­νάπτυ­ξη: [Εί­δος / Τίτλος Α­νάπτυ­ξης].

Η αί­τη­ση α­φο­ρά το τε­μά­χιο με αρ. [Α­ριθμός Τε­μα­χίου] Φ/Σχ. [Φύλλο/Σχέ­διο], στην πε­ριο­χή του [Δή­μου / Κοι­νό­τη­τας] [Όνο­μα Πε­ριο­χής].

Η πα­ρέκκλι­ση για την ο­ποία υ­πο­βάλλε­ται η αί­τη­ση α­φο­ρά: [Α­να­λυ­τι­κή Πε­ριγρα­φή της Πα­ρέκκλι­σης και της Πο­λεο­δο­μι­κής Ζώ­νης].

Πε­ρισσό­τε­ρες πλη­ρο­φο­ρίες εί­ναι δυ­να­τό να ληφθούν α­πό τα Γρα­φεία της Πο­λεο­δο­μι­κής Αρχής κα­τά τις εργά­σι­μες ώ­ρες και η­μέ­ρες. Έγγρα­φες πα­ραστά­σεις εί­ναι δυ­να­τό να υ­ποβλη­θούν στην Πο­λεο­δο­μι­κή Αρχή μέ­σα σε διάστη­μα ε­νός μη­νός α­πό τη δη­μο­σίευ­ση της πα­ρού­σας ει­δο­ποίη­σης.