Με την υπ' αρ. [Α­ριθμός Έκθε­σης]/[Η­με­ρο­μη­νία Έκθε­σης] έκθε­ση ε­πί­δο­σης του Ε­πι­με­λη­τή Δι­καστη­ρίων του Πρω­το­δι­κείου [Πό­λη Πρω­το­δι­κείου], [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Δι­καστι­κού Ε­πι­με­λη­τή], ε­πι­δό­θη­κε νό­μι­μα στην [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Καθ' ης/Α­πο­δέκτη] του [Πατρώ­νυ­μο Α­πο­δέκτη], πρώην κα­τοί­κου [Πό­λη κα­τοι­κίας] και νυν αγνώστου δια­μο­νής, με εντο­λή του κ. Ει­σαγγε­λέα [Ει­δι­κό­τη­τα Ει­σαγγε­λέα, π.χ. Α­νη­λί­κων] [Πό­λη], η υπ' α­ριθμόν [Α­ριθμός Α­πό­φα­σης]/[Έτος Α­πό­φα­σης] α­πό­φα­ση του [Δι­καστή­ριο που ε­ξέ­δω­σε την α­πό­φα­ση], δια­δι­κα­σία [Δια­δι­κα­σία, π.χ. Ε­κου­σίας Δι­καιο­δο­σίας], για να α­φαι­ρε­θεί α­πό την ά­νω η άσκη­ση γο­νι­κής μέ­ριμνας του α­νη­λί­κου [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Α­νη­λί­κου] της [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Μη­τέ­ρας], που γεννή­θη­κε στις [Η­με­ρο­μη­νία Γέννη­σης] στη [Πό­λη Γέννη­σης] και να α­να­τε­θεί το σύ­νο­λο της ε­πι­μέ­λειας αυ­τού στο [Ε­πω­νυ­μία Ιδρύ­μα­τος/Φο­ρέα στον ο­ποίο α­να­τί­θε­ται η ε­πι­μέ­λεια].

[Πό­λη], [Η­με­ρο­μη­νία Σύντα­ξης]
Η­/Ο ΠΛΗ­ΡΕ­ΞΟΥ­ΣΙΑ­/ΟΣ ΔΙ­ΚΗ­ΡΟ­ΡΟΣ
[Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Δι­κη­γό­ρου]
ΑΜΔΣΑ [Α­ριθμός Μητρώου Δι­κη­γό­ρου]