Α­κο­λου­θεί το υ­πό­δειγμα του κει­μέ­νου με τα με­ταβλη­τά στοι­χεία σε αγκύ­λες, ώστε να μπο­ρεί­τε να το προ­σαρμό­ζε­τε στις ε­κάστο­τε α­νάγκες σας:

ΠΕ­ΡΙ­ΛΗ­ΨΗ Ε­ΠΙ­ΔΟ­ΘΕΝΤΟΣ ΔΙ­ΚΟΓΡΑ­ΦΟΥ

Στις [Η­με­ρο­μη­νία Ε­πί­δο­σης], ε­πέ­δω­σα προς τον κ. Ει­σαγγε­λέα Πρω­το­δι­κών [Πό­λη] [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Ει­σαγγε­λέα], δια της υπ’ α­ριθμόν [Α­ριθμός Εκθέ­σεως]/[Έτος Εκθέ­σεως] εκθέ­σεώς μου ε­πι­δό­σεως, πιστό αντίγρα­φο της α­πό [Η­με­ρο­μη­νία Δι­κογρά­φου] [Εί­δος Δι­κογρά­φου, π.χ. ΑΙ­ΤΗ­ΣΗΣ/Α­ΓΩ­ΓΗΣ] που α­πευ­θύ­νε­ται στο [Δι­καστή­ριο] με ε­πίσπευ­ση της [Ε­πω­νυ­μία Ε­ται­ρείας/Τρά­πε­ζας], που εδρεύει στην [Πό­λη], ο­δός [Διεύ­θυνση], με α­ριθμό Μ.Α­.Ε. [Α­ριθμός] και εκπρο­σω­πεί­ται νό­μι­μα, ως [Πε­ριγρα­φή ι­διό­τη­τας ή δια­δο­χής, π.χ. κα­θο­λι­κής δια­δό­χου της...] ΚΑ­ΤΑ των κα­θών η ε­πί­δο­ση α) [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο 1ου Καθ' ου] του [Πατρώ­νυ­μο] και της [Μητρώ­νυ­μο] και β) [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο 2ου Καθ' ου] του [Πατρώ­νυ­μο] και της [Μητρώ­νυ­μο], πρώην κα­τοί­κων [Πό­λη/Πε­ριο­χή] και ή­δη αγνώστου δια­μο­νής, με την ο­ποία η προα­να­φε­ρό­με­νη υ­πέρ ης η ε­πί­δο­ση ζη­τά να γί­νει δεκτή η α­γω­γή της.
Να υ­ποχρεω­θούν οι ε­να­γό­με­νοι εις ο­λόκλη­ρον, με την ι­διό­τη­τά τους ως [Ι­διό­τη­τα, π.χ. δα­νειο­λήπτης/εγγυη­τής], να μας κα­τα­βά­λουν το ο­φει­λό­με­νο χρη­μα­τι­κό πο­σό των [Πο­σό ο­λογρά­φως] ([Πο­σό α­ριθμη­τι­κώς]) ΕΥ­ΡΩ συ­νο­λι­κά, έντο­κα με ε­πι­τό­κιο [Πο­σοστό %] α­πό [Η­με­ρο­μη­νία έ­ναρξης τό­κων], άλλως α­πό της ε­πο­μέ­νης της ε­πι­δό­σεως της πα­ρού­σης, άχρις ο­λοσχε­ρούς ε­ξοφλή­σεως. Να κη­ρυχθεί προ­σω­ρι­νώς εκτε­λεστή η εκδο­θη­σο­μέ­νη α­πό­φα­ση. Να κα­τα­δι­καστούν οι ε­να­γό­με­νοι εις την εν γέ­νει δι­καστι­κή μας δα­πά­νη.
Στη συ­νέ­χεια υ­πάρχει η με αρ. [Α­ριθμός] και α­πό [Η­με­ρο­μη­νία] έκθε­ση κα­τά­θε­σης της Γραμμα­τέως του πα­ρα­πά­νω Δι­καστη­ρίου, Κας [Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Γραμμα­τέως], και ε­πί­σης η ταυ­τόχρο­νη πρά­ξη ο­ρισμού συ­ζή­τη­σης της ι­δίας, για τις [Η­με­ρο­μη­νία Συ­ζή­τη­σης], η­μέ­ρα [Η­μέ­ρα] και ώ­ρα [Ώρα], με Αρ. Πι­να­κίου [Α­ριθμός], ε­νώ­πιον του [Δι­καστή­ριο], μα­ζί με την α­πό [Η­με­ρο­μη­νία] πα­ραγγε­λία να λά­βουν γνώ­ση και για τις νό­μι­μες συ­νέ­πειες, κα­λού­με­νοι να πα­ραστούν στην συ­ζή­τη­ση της πα­ρού­σης ό­ταν και ό­που πα­ρα­πά­νω ο­ρί­ζε­ται.

[Πό­λη], [Η­με­ρο­μη­νία]
Ο ε­πι­δί­δων Δι­καστι­κός Ε­πι­με­λη­τής
[Ο­νο­μα­τε­πώ­νυ­μο Δι­καστι­κού Ε­πι­με­λη­τή]